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Pandemia y discriminación
por la Dra. Marisa Aizenberg



La pandemia que atraviesa el mundo como consecuencia de la aparición de la COVID-19, ha requerido que los países tomen medidas para enfrentar la emergencia sanitaria. En el caso de Argentina, se decretó el aislamiento, morigerado posteriormente por medidas de distanciamiento, en aquellos territorios que permitan su implementación.

Sin embargo, observamos, pese a las normas vigentes, una persistencia de acciones discriminatorias, que requieren de nuestra responsabilidad individual, colectiva y muy especialmente institucional.

La divulgación del nombre, domicilio o cualquier otro dato identificatorio de personas llamadas “aisladas o sospechosas”, promueven estereotipos de exclusión que atentan contra la dignidad de las personas y generan posibles actitudes discriminatorias y prácticas estigmatizantes, contrarias a normas constitucionales (artículo 16) y convencionales (Convención Americana sobre Derechos Humanos, Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial).

En el ámbito interno, debemos recordar la vigencia de la Ley 23.592 que garantiza medidas para evitar cualquier acto discriminatorio y la Ley 25.326 que protege los datos personales, establece bajo la categoría de datos sensibles a aquellos relacionados con la salud, y requiere el consentimiento del paciente para la divulgación de su nombre.

Son épocas que nos invitan al reconocimiento de la otredad, de acciones que promuevan la solidaridad, las buenas prácticas y los cuidados para fortalecer vínculos humanizados en la construcción de una sociedad más justa, igualitaria y equitativa.

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El Derecho de la Salud y la Medicina de Precisión

No existe consenso en la comunidad científica internacional respecto del concepto, denominación, alcances y modalidades de la Medicina de Precisión.

Para aproximarnos a su conceptualización, la Medicina de Precisión permite adaptar sistemas de información y datos a la capacidad de diagnóstico y tratamiento, según las características y necesidades de cada individuo, para proveer soluciones seguras, eficaces y sustentables.



Autores: Dra. Marisa Aizenberg y Dr Gustavo Jankilevich


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Ante la pandemia, el valor de la Telemedicina y la necesidad de su regulación


Por la Dra. Marisa S. Aizenberg (1)


EL 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaraba la pandemia global por el COVID-19 y ello agudizó las dificultades de acceso a la atención médica.

Argentina, como el mundo, enfrenta momentos de emergencia sanitaria y los Decretos Nº 297 y 325/2020 (i) prescribieron el aislamiento social, preventivo y obligatorio para todos los individuos que habiten o transiten el suelo nacional.

Aparece la necesidad de descomprimir la atención de las guardias y servicios destinados a pacientes afectados por COVID-19 y se modifica la programación habitual de prestaciones, creciendo con ello la percepción de angustia, incertidumbre y ansiedad por parte de los pacientes.

Las consultas médicas virtuales se erigen en este contexto como una estrategia de atención sanitaria para la mejora del acceso y la equidad en salud.

La Telemedicina adquiere así un importante rol complementario de la atención médica presencial ya que posibilita por una parte, el acceso y la continuidad de la prestación sanitaria para aquellas patologías que así lo permiten sin los riesgos que supone la concurrencia a los centros de salud y, por otra, facilita en contextos de emergencia la evaluación de pacientes con sospecha de COVID-19, su seguimiento y monitoreo de contactos estrechos.

Argentina, pionera en la región, implementó una Estrategia Nacional de Salud Digital, aprobada por Resolución Nº 189/18 (ii) y estableció un Plan Nacional de Telesalud. El grupo asesor creado por la norma emitió recomendaciones para el Uso de la Telemedicina (iii). Con el deber del aislamiento obligatorio en nuestro país las capacidades instaladas del servicio de Telesalud se encuentra a disposición para mantener conectado al Ministerio de Salud Nacional con las 24 carteras jurisdiccionales y la red de hospitales.

En el mismo sentido, ante la actual situación de crisis, la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación ha recomendado implementar y fomentar el uso de plataformas de teleasistencia y teleconsulta (iv).

Argentina enfrenta el desafío de establecer el marco normativo que debe regir la telemedicina, definiendo sus alcances, medios y sistemas de seguridad. No es igual la comunicación dispuesta por recursos tecnológicos creados a ese fin, que permitan el acceso en línea a la historia clínica de un paciente y su registro, que aplicaciones masivas o mensajería instantáneas por WhatsApp que no hacen posible identificar a las partes intervinientes y carecen de seguridad para pacientes, profesionales e instituciones de salud.

Entendemos que la legislación debe partir de la premisa de considerar que la consulta virtual no reemplaza a la presencial. Es el profesional de la salud quien debe evaluar si corresponde esta modalidad, proponerla y decidir la oportunidad de su conversión en presencial o la derivación a un especialista, siendo conveniente que antes de la teleconsulta exista un vínculo presencial previo.

Siendo Argentina un país federal, donde la matrícula profesional habilita el ejercicio en un ámbito territorial determinado, es pertinente aclarar que la actividad que se despliega en telemedicina puede tener efecto en una misma provincia, fuera de ella o incluso más allá de las fronteras argentinas. En nuestra opinión, debe otorgarse validez a toda actuación profesional interjurisdiccional que se realice por este medio, a través de la creación de registros especiales, y junto a ello la conveniencia de establecer un organismo único responsable de la acreditación profesional, de los establecimientos que realicen telemedicina y de las tecnologías utilizadas para su implementación.

Si bien, como hemos mencionado, la telemedicina no tiene una regulación específica, hay normas que impactan en su desarrollo. Podemos citar la Ley Nº 26.529 de Derechos del Paciente y el artículo 59 del Código Civil y Comercial de la Nación que requieren el consentimiento informado previo a toda práctica médica y que, en las consultas por medios virtuales se amplía respecto de los beneficios, limitaciones y riesgos del uso de esta modalidad de atención en particular.

La citada Ley Nº 26.529 exige también consignar el registro de la atención sanitaria en la historia clínica y por tanto se deben generar accesos en formato digital para que el médico, el paciente y las personas autorizadas (terceros, estadísticas, auditoría, facturación) puedan ingresar a un documento clínico único y portable que cumpla con los estándares de seguridad y ciberseguridad.

Respecto del plazo de guarda de la información en repositorios digitales entendemos que en virtud de las posibilidades técnicas y de costos actuales, no debería regir un término concreto –menos aún vinculado al plazo de prescripción de las acciones por responsabilidad- ya que esa información, anonimizada, se puede transformar en patrimonio sanitario universal de la humanidad.

Otros temas que deben ser considerados legislativamente son los referidos a los alcances de la cobertura del seguro de ejercicio profesional, el reconocimiento de los honorarios por estos actos médicos y la implementación de sistemas de auditoría.

Especial mención merece la consideración de los alcances y modalidades que asume la responsabilidad profesional, individual e institucional, en la prestación de la Telemedicina en función de la cadena de empresas prestatarias de los diferentes servicios intervinientes (Internet, guarda de datos por ej.), compañías que además mayoritariamente, tienen domicilio fuera de la jurisdicción nacional.

Otra cuestión que impacta en la regulación de la Telesalud está vinculada a la protección de los datos personales. Como ha quedado evidenciado en esta pandemia, en el área de salud se analizan grandes volúmenes de datos (Big Data) para predecir tendencias y prevenir el curso del contagio, usando para ello múltiples fuentes de registros y herramientas tecnológicas.

En Argentina, la protección de datos personales constituye un derecho fundamental garantizado por la Constitución Nacional (artículo 43) regulado además por la Ley Nº 25.326. Entendemos necesario reconocer el desequilibrio estructural entre quienes producen, colectan, almacenan, tratan y usan datos en salud y los usuarios del sistema sanitario, como la parte más vulnerable de la relación y, en este sentido, propiciamos fortalecer una ciudadanía sanitaria con eje en la protección de datos personales referidos a salud.

Se debe recordar que la divulgación de datos de cualquier ciudadano que curse un cuadro de COVID-19 requiere de su consentimiento expreso de conformidad con lo dispuesto por el artículo 5 de la Ley Nº 25.326. Sin perjuicio de ello, la Resolución Nº 680/2020 del Ministerio de Salud (v) incorporó al régimen legal de enfermedades de notificación obligatoria de la Ley Nº 15.465 al COVID-19 en todas sus etapas.

La regulación de la Telesalud debe complementarse con una legislación sobre receta electrónica, que acompañe el proceso de atención virtual y supere el plazo de autorización excepcional emanado del Ministerio de Salud mediante Resolución Nº 696/2020 (vi). La misma recomendación regulatoria corresponde para el registro de aplicaciones móviles y otras tecnologías aplicadas al ecosistema sanitario.

Tiempos como los que transitamos requieren de marcos regulatorios y éticos al servicio de la salud colectiva para contener pandemias globales y la telemedicina ha demostrado su importancia en estas épocas de pandemia.

NOTAS:

1 Directora Académica del Observatorio de Derecho de la Salud de la Facultad de Derecho de la Universidad. Contacto: observatorioderechoysalud@derecho.uba.ar

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La salud en perspectiva de género

Algunos puntos de partida:

-Las mujeres, pese a tener una esperanza de vida mayor que los hombres, muestran mayores índices de morbilidad.

-El sector salud evidencia un predominio de mujeres que no se refleja en la representación de cargos de decisión, remuneración y prestigio.

Estos datos por si, junto a otros que serán relevados, prueban la existencia de asimetrías estructurales de género que representan algún tipo de subordinación, desventaja o discriminación en contra de la mujer, coincidente con el valor que nuestra cultura aún asigna a la diferenciación de roles y responsabilidades por sexo. Son los paradigmas sociales de la feminidad y masculinidad vigentes todavía.

Es dable destacar que estas situaciones se presentan bajo una doble perspectiva, intra y extramuros, la mujer como objeto y sujeto del sistema de atención sanitaria.

El sector de la salud presenta una tendencia hacia la feminización y cada año son más numerosas las matrículas femeninas en las universidades, sin que se haya revertido el hecho de que el ingreso promedio de la mujer sea más bajo que el de sus colegas hombres. Esta discriminación, se reproduce también en las categorías consideradas en su génesis femeninas, como ocurre con la enfermería. En 2016 se registró una brecha de casi el 20% entre hombres y mujeres profesionales y del 13% en cargos técnicos(1).

Hay brechas en las especialidades médicas que comienzan en el sistema de residencias y va marcando un código de prácticas formativas, pensado para varones. Hay determinadas especialidades masculinizadas (quirúrgicas, traumatología, urología, angiología) y ello no parece aleatorio. Están definidas por características de control, autoridad, manejo de situaciones extremas, atribuidas al hombre, y todas ellas de mejor ingreso. En cambio, quedan reservadas a la mujer las especialidades con atributos vinculados a la contención, empatía y cuidado (pediatría, dermatología, genética).

En cuanto al acceso a los puestos de decisión los hombres encabezan los cargos de jefatura y dirección aunque con un tímido progreso de mujeres dado su calificación y antigüedad en el cargo. Entre 2003 y 2016 se incrementó el porcentaje de mujeres jefas y directoras del 3,9 al 6,2%.

En los gremios médicos predominan, en su comisión directiva, los hombres.

La inserción laboral de la mujer se realiza en forma mas tardía que el hombre. La demora en el termino promedio de la carrera (maternidad, responsabilidad en el cuidado y organización del hogar) oscila entre 35 y 49 años, frente a 27/35 años en los hombres.

A pesar de esta creciente feminización en salud, la tarea de cuidado sigue en cabeza de las mujeres, en una labor no remunerada ni reconocida.

Estos hechos forman parte de un fenómeno global donde la escasa participación femenina en ámbitos de decisión política imposibilita a la mujer el ejercicio de un poder de negociación legitimo para introducir discusiones en las competencias de actuación, especialidades médicas, condiciones de trabajo, edad y adecuación de políticas de desarrollo del sector.

Párrafo aparte merece el rol que debe otorgarse al creciente uso y desarrollo de tecnología en salud, que ha creado un proceso de toma de decisiones, alejadas de la información de la mujer como paciente y como profesional, que contribuye a crear nuevas barreras en la equidad de género.

Por su parte, en la mujer como paciente se puede distinguir una especial y variada problemática que la acompaña a lo largo de toda su ciclo vital: niñez, adolescencia, reproducción, vejez.

Tampoco es homogénea la composición de la categoría de género hacia su interior. Existen variaciones y mayores vulnerabilidades vinculadas a la pertenencia a determinados grupos étnicos o religiosos, clase social, nivel de educación alcanzado, entre otros.

El proceso de medicalización no es ajeno a la perspectiva de género. Luego de la consulta médica, las mujeres reciben, en general, más recetas que los hombres. Se ha comprobado que se prescribe mayor número de psicotrópicos, ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y antidepresivos a la mujer.

En el ámbito legislativo se perciben algunos avances en la temática, pero el proceso está lejos aún de considerarse adecuado en materia de normas protectorias. No solo debe avanzarse en el acceso a la atención de salud, sino hacia entornos que protejan a la mujer de cualquier tipo de violencia y garanticen la igualdad real de derechos y oportunidades.

En este orden, la garantía del cumplimiento de derechos lleva ínsitas obligaciones y responsabilidades por parte del Estado en materia de políticas públicas para respetar, proteger y garantizar los derechos de la mujer en el sector salud, eliminado obstáculos para su efectivo ejercicio.
Es por esto que necesitamos pensar en un futuro donde la equidad de género se traduzca en un principio orientador en el campo de la salud, reconocido y compartido por la sociedad.

Se requiere además, que se otorgue a las mujeres el protagonismo en una nueva ética del desarrollo, impulsando mecanismos de participación democrática que permitan el ejercicio de los derechos ciudadanos plenos y sin restricción de categorías.

Introducir la consideración de género en el quehacer de la salud nos coloca frente a nuevos desafíos sociales, culturales, políticos, económicos, legislativos, como fuerza transformadora del trabajo de la mujer, para construir una sociedad más justa.

Referencias:
(1) Género en el sector Salud: feminización y brechas laborales. PNUD 2018

Por: Dra. Marisa Aizenberg
Directora Académica
Observatorio de Salud
Facultad de Derecho

Universidad de Buenos Aires

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Agenda 2030: los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)
¿De qué se trata?

Por la Dra. Mónica del Cerro

En palabras de Amartya Sen (2009) ‘…Al evaluar nuestras vidas, tenemos motivos para interesarnos no solo en la vida que logramos vivir, sino en la libertad que tenemos para escoger entre diferentes opciones de vida. La libertad para definir el curso de nuestras vidas es uno de los aspectos de la vida que merece ser atesorado…’

1. Introducción. 2. Un enfoque multidimensional para la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. 3. Principal amenaza. 4. Invertir en las mujeres y en políticas de cuidado. 5. Algunas consideraciones sobre Argentina. 6. Argentina. 7. Compromiso asumido. Conclusiones.

1. En el mes de septiembre de 2015 la ONU, en la cumbre llevada a cabo en la ciudad de Nueva York, adoptó la denominada Agenda 2030, para el desarrollo sostenible, ‘Transformar nuestro Mundo’, fijándose 17 Objetivos y 169 Metas, de algún modo retomando los Objetivos del Desarrollo del Milenio para continuar con aquello que no pudo realizarse, cumpliendo y garantizando los derechos humanos comprometidos.

Los 8 Objetivos del Milenio fueron redefinidos por Naciones Unidas, a partir del 25 de septiembre de 2015, para transformarse en los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible, con 169 metas a alcanzar en el año 2030 (1)

La Asamblea General de Naciones Unidas publicó el 21 de octubre de 2015 la Resolución A/RES/70/1 que aprobó la “Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible”.

En ese marco, y a fin de colaborar con la Organización de las Naciones Unidas y con las propias autoridades públicas de nuestro país, el Defensor del Pueblo de la República Argentina, en su calidad de INDH, implementa desde el 30 de diciembre de 2015, el “Programa de Seguimiento y Evaluación de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Agenda 2030”.

Resultaría utópico pretender abarcar, en esta fase incipiente, los 17 Objetivos y las 169 metas. Por esa razón, teniendo en cuenta que la Defensoría del Pueblo de la República Argentina cuenta con áreas temáticas y oficinas específicas, dicho Programa se desarrolla llevando adelante investigaciones en función de las metas propuestas por Naciones Unidas; es así que en el marco del Objetivo 3: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades”, podrá indagarse y conocer las políticas púbicas que se llevarán a cabo “Para de aquí a 2030, poner fin a las epidemias del SIDA, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas y combatir la hepatitis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras enfermedades transmisibles” (meta 3.3.), y también, otra vinculada con “De aquí a 2030, garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación de la familia, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales” (meta 3.7.).

Es evidente que estas metas son ambiciosas, y deben serlo, de otro modo no podríamos favorecer la concreción de la ‘colaboración activa’ que cabe al Defensor del Pueblo de la Nación, como Institución Nacional de Derechos Humanos.

A través de la Declaración y Programa de Acción de Viena, dictada en la Conferencia de Viena de 1993, se ha reconocido que: “La comunidad internacional debe tratar los derechos humanos en forma global y de manera justa y equitativa, en pie de igualdad y dándoles a todos el mismo peso”, ello implica que todas las investigaciones están íntimamente relacionadas entre sí, y sus informes anuales sobre el grado de avance en cada una de ellas se elaborarán con unicidad de criterio y vinculación.

2. Un enfoque multidimensional para la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible:(2) Se ha señalado que las ODS dan forma concreta al desafío de transitar desde un enfoque basado en el crecimiento económico y el ingreso, hacia un enfoque integral que incluya las múltiples dimensiones que influyen en el progreso de las personas.

Esta Agenda se construyó sobre tres pilares; la universalidad, es decir que se proponen objetivos y metas idénticos para todos los gobiernos y actores; la integración, supone las dimensiones sociales, económicas y ambientales a lo largo de la Agenda y la tercera que nadie quede atrás, ningún objetivo será logrado a menos que se cumpla para todas las personas.

El marco común de las agencias, los programas y los fondos del GNUD (3) para la Agenda 2030, es la estrategia MAPS (4), que implica tres pilares de trabajo: la integración en las políticas generales (mainstreaming), la aceleración (acceleration) y el apoyo a las políticas (policy support).

En el primer caso, hay que difundir la Agenda 2030, en todos los niveles de gobierno, en el sector privado y en la sociedad civil, logrando la transversalidad de las metas y objetivos en los plantes nacionales de desarrollo, los presupuestos y los instrumentos de planificación.

Ello supone un importante desafío en materia estadística y en muchos casos significará la recolección de un nuevo tipo de información para el monitoreo y la evaluación de las acciones mediante indicadores que permitan estimar el nivel de logro de las metas de los ODS, respecto de las cuales actualmente no existen datos en la mayoría de los países de la región.

En el segundo, muchas de las metas y objetivos de la Agenda cuentan con procesos de política pública en marcha, algunos de los cuales provienen de la agenda de los ODM.

El tercero implica el apoyo a las dirigidas a implementar la Agenda 2030, las que suponen una transversalidad y complejidad con el propósito de cumplir con los principios discutidos de universalidad e integración, así como con el que nadie quede atrás.

En suma, el objetivo prioritario de la Agenda 2030 consiste en realizar propuestas de reforma del sistema productivo actual orientadas a reducir en los procesos productivos, mediante la mejora de la eficiencia y la productividad de las materias primas, la reforma de los patrones de consumo y minimización del impacto ambiental de los procesos, sin que ello se traduzca en efectos negativos sobre las posibilidades de progreso económico y social.

3. La principal amenaza para el progreso en la región es la recaída de millones de hogares en la pobreza, aunque la situación económica no es la única culpable de tal regresión, según el Informe, lanzado junto a más de 60 legisladores de la región en la sede del Parlamento Latinoamericano y Caribeño (Parlatino). Se sostienen recomendaciones para que la región impida retrocesos y siga avanzando en lo social, económico y ambiental, como políticas públicas de nueva generación, en línea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

El Informe titulado Progreso Multidimensional: Bienestar más allá el Ingreso, el PNUD manifiesta especial preocupación por las 25 a 30 millones de personas, más de 1/3 de la población que salió de la pobreza en la región desde 2003, que corren riesgo de recaer en la pobreza. Muchos son jóvenes y mujeres con inserción laboral precaria en los sectores de servicios de la región. Forman parte de un grupo mayor, de 220 millones de personas (38%, casi 2 de cada 5 latinoamericanos) que son vulnerables: oficialmente no son pobres pero tampoco logran ascender a la clase media.

El IDH (5) destaca que lo que incide en la salida de la pobreza es distinto a lo que previene que las y los latinoamericanos vuelvan a recaer en ella. En la década pasada, los mercados laborales y la educación fueron los grandes motores para dejar la pobreza. Sin embargo, es fundamental que las políticas públicas de nueva generación fortalezcan los 4 factores que impiden retrocesos: protección social, sistemas de cuidado, activos físicos y financieros (como auto, casa propia, cuenta de ahorro o dinero en el banco que actúan como ‘colchones’ durante las crisis), y calificación laboral. Estos elementos clave componen lo que el IDH denomina canastas de ‘resilencia’, que es la capacidad de absorber shocks y prevenir retrocesos, lo que es fundamental para la región en este momento de ralentización económica.

El IDH hace un llamado para repensar el modelo latinoamericano de progreso hacia un concepto multidimensional, en línea con la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible y que trascienda el uso del ingreso per cápita, el ritmo del crecimiento económico y el Producto Bruto Interno (PIB) como criterios privilegiados para medir el nivel de desarrollo. El crecimiento económico solo no basta. Nada que disminuya los derechos de las personas y comunidades o que amenace la sostenibilidad ambiental puede ser considerado progreso, resalta el informe.

‘Los retos de un desarrollo sostenible, holístico y universal no expiran al alcanzar un determinado umbral de ingreso: no nos ‘graduaremos’ de los retos del desarrollo a menos que demos respuestas apropiadas a las múltiples dimensiones que permiten a las personas vivir vidas que consideran valiosas’, dijo la Subsecretaria General de Naciones Unidas y Directora Regional del PNUD para América Latina y el Caribe Jessica Faieta en el lanzamiento en Panamá. ‘En este momento, por un lado hay que proteger los logros alcanzados, lo cual incluye prevenir la caída en pobreza de millones de personas y por otro lado hay que impulsar políticas y estrategias inclusivas e integrales adaptadas a poblaciones que sufren de discriminaciones y exclusiones históricas’.

Si bien salieron de la pobreza cerca de 72 millones de personas y entraron a la clase media 94 millones de personas entre 2003 y 2013, los últimos 3 años vieron una ralentización y luego una reversión de esta tendencia. Según el IDH, el promedio anual de latinoamericanos que salieron de la pobreza fue de casi 8 millones entre 2003-2008 y de 5 millones entre 2009-2014. Entre 2015 y 2016 aumentó el número absoluto de personas pobres, por primera vez en la década.

Esto se da por los límites de la expansión laboral y fiscal en la región. El mercado laboral en América Latina, en su gran parte es informal, según el IDH. Más de la mitad de los 300 millones de trabajadores en la región son: asalariados en micro-empresas con menos de cinco puestos de trabajo, autoempleados sin calificación o no perciben ingresos (programas de aprendizaje). Asimismo, de las más de 50 millones de empresas pequeñas y medianas, el 70% son informales, y dos de cada tres nuevos empleos creados en la región fueron en el sector de servicios, que tiene baja productividad y altas tasas de informalidad. Sin aumentos futuros de la productividad de los sectores de baja calificación laboral, la sostenibilidad del crecimiento y, en consecuencia, de los logros sociales, se compromete, señala la IDH.

Además, la expansión de transferencias sociales y pensiones no contributivas, que explican cerca de 30% de la reducción de la desigualdad de ingresos desde 2002, también encuentra un techo fiscal. Asimismo, el informe destaca que el peso de la carga tributaria en los pobres es tan alto en la región que suele anular el beneficio recibido por programas de transferencias de ingreso. Así, el IDH señala que mejorar la efectividad y progresividad del sistema fiscal en su conjunto es un desafío urgente para la región.

4. Invertir en las mujeres y en políticas de cuidado es la clave para sacar la región adelante, dice el informe. Aún cuando la proporción de mujeres con estudios universitarios en la región era más alta (17,3%) que la correspondiente proporción de hombres (14,8%), en el 2013, las mujeres percibían un salario promedio por hora 16,4% menor en relación a los hombres. Además, las mujeres dedican 3 veces más tiempo a labores de cuidado y del hogar que los hombres. Las tendencias demográficas y la ausencia de mecanismos de cuidados (especialmente para niños y adultos mayores), combinados con el aumento de la participación laboral femenina, restringen una mejor inserción de la mujer en el mercado laboral y la generación de ingresos en los hogares, el informe resalta.

‘Ser mujer, afrodescendiente, indígena, LGBTI, joven, persona con discapacidades, todo esto incide en las oportunidades, en la posibilidad de ascenso social y económico y en el acceso a servicios’, dijo el principal autor del informe y economista en jefe del PNUD para América Latina y el Caribe George Gray Molina. ‘Cada generación latinoamericana decide qué cambio estructural persigue: quedan hoy transiciones pendientes de ciudadanía y de resiliencia que no se resolverán con más crecimiento económico’.

5.- Algunas consideraciones sobre Argentina. Para medir el progreso ‘multidimensional’, el Informe evaluó distintos indicadores de desarrollo humano y los comparó con el nivel de ingreso per cápita de cada país. De ese cálculo surge que Argentina tiene un desempeño ‘peor al esperado’ en indicadores clave como embarazo adolescente, cantidad de jóvenes nini (6)  y fuerza laboral con educación terciaria, entre otros.

Cada 1000 nacimientos, el 54,4 corresponden a madres adolescentes (de entre 15 y 19 años). Para los países de desarrollo humano ‘muy alto’ (7) , entre los cuales se encuentra Argentina, el promedio es casi 5 veces más bajo: 12,7. En nuestro país, cada 5 minutos una chica menor de 20 años es madre; son más de 117 mil nacimientos al año. El problema no disminuye, sino que aumenta un 15,7% según registros de la última década.

La Dirección de Protección Social de CIPPEC, advirtió que el embarazo adolescente es un ‘síntoma’ muy relacionado con otros problemas que señala el PNUD, como el alto número de jóvenes de 15 a 24 años que no estudian ni trabajan (los ‘nini’), que también creció durante la última década. A nivel nacional, indican, 3 de cada 4 ninis son mujeres, dedicadas a tareas de cuidado. En estos años ha habido políticas de primer empleo y becas para que los jóvenes vuelvan a estudiar, pero lo que realmente hace falta para esta población es una política de cuidado.

Expertos señalan que el embarazo adolescente, asociado con la deserción escolar, es consecuencia de la falta de proyecto de vida. La maternidad joven es uno de los pocos ‘títulos’ o ‘status’  a los que se puede acceder fácilmente en el corto plazo. Ante la falta de oportunidades laborales de calidad para los jóvenes y ante un sistema educativo expulsivo, la maternidad se vuelve un proyecto de vida para los adolescentes.

Por su parte una investigadora del Instituto de Desarrollo Económico y Social, sostiene una postura diferente, estima que las jóvenes no se embarazan por falta de proyecto de vida. Una encuesta representativa dirigida a madres adolescentes, realizada por el Fondo de Población de Naciones Unidas, encontró que el 69% de los embarazos fueron no planificados: sólo el 30% quería tener un hijo. Para la mayoría de las chicas, ser madre no es una decisión, sino el resultado de un contexto de escasez de oportunidades. La desigualdad detrás de los indicadores señala que las mujeres de sectores medios y altos tienden cada vez más a postergar la maternidad, es como si en Argentina hubiera dos países.

Coinciden los expertos en que hacen falta políticas en varios frentes, con estrategias concatenadas y a largo plazo, empezando por garantizar el acceso gratuito a métodos anticonceptivos y profundizar los avances de los últimos años en educación sexual integral.

La educación sexual no sólo contribuye a prevenir embarazos no deseados, también empodera a las chicas, permite evitar noviazgos violentos y prevenir abusos, se agrega que cada año nacen en el país más de 3 mil bebés paridos por niñas entre 10 y 14 años; siendo que los países que lograron abordar el problema del embarazo adolescente apostaron a la educación sexual de modo sostenido en el tiempo, siendo clave la formación de los docentes y la generación de material para las escuelas.

6.- Argentina es uno de los 49 países de ‘desarrollo humano muy alto’, según PNUD, sin embargo, el país aún está muy atrasado en algunos indicadores clave, en comparación con los países desarrollados de Europa y Asia. Las altas tasas de embarazo adolescente, el elevado número de jóvenes nini y el bajo porcentaje de graduados universitarios son algunas de las principales deudas que Argentina tiene con los jóvenes.

El Informe Regional sobre Desarrollo Humano del PNUD, indica que Argentina persiste en la brecha de género. El país exhibe un desempeño ‘peor al esperado’, en función de su nivel de ingreso, en indicadores como la participación laboral de las mujeres, los días de licencia por maternidad y la mortalidad materna. En cambio, se destaca por la cantidad de mujeres que ocupan cargos en el Congreso.

Las licencias por maternidad son de las más bajas en la región, las licencias por paternidad son cortas y no existen licencias parentales (aquellas que puede tomar la madre o el padre indistintamente) que sí están vigentes en países como Cuba y Chile.

En Argentina la tasa de participación laboral femenina es de 63,7%, inferior al promedio de América Latina (66,2%), se estima que el crecimiento de la participación laboral de las mujeres perdió dinamismo en la última década.

Pese a la alta representación femenina, como consecuencia de la denominada Ley de Cupo, el país no logra revertir las brechas de género. Para la titular de FEIM, Mabel Bianco, esta mayor representación política en el Congreso ha permitido avanzar en legislación de igualdad y empoderamiento, pero hay una brecha entre las leyes aprobadas y su implementación, que depende del nivel ejecutivo.

Por último otro dato a considerar en cuanto a mortalidad materna que en Argentina es de 69 cada 100.000 mil nacimientos, siendo 7 veces más alta que el promedio en países desarrollados donde asciende a 10 cada 100.000 mil nacimientos.

7- Cuál es entonces el compromiso que asumió por Argentina. En principio hay que tener en cuenta que esta Agenda debe abordarse aplicando una visión económica, social y ambiental, imprescindible para su concreción, donde las metas globales deben adaptarse al contexto nacional; para ello Argentina trabajará sobre tres ejes; pobreza cero; lucha contra el narcotráfico y unir a los argentinos.

Esta tarea compromete tanto al gobierno nacional, como a los gobiernos provinciales y municipales, junto con las ONG´s, el sector privado y la sociedad en su conjunto.

Los aspectos salientes del trabajo que se propone, que han sido oportunamente reseñados, son los pilares de la actividad, actividad que como se plantea presenta un enfoque que se funda en el crecimiento económico y el ingreso.

Este enfoque integral tiene múltiples dimensiones que influyen sobre el progreso de las personas, sobre los cimientos de la ‘universalidad’, la ‘integración’ y en particular para ‘que nadie quede atrás’.

Otros aspectos tales como la transversalidad de las metas, el desafío estadístico y algunas de las políticas públicas en marcha, señalan un gran esfuerzo para los gobiernos que deberán revertir los desvíos constantes que plantea la marcha del país para sortear amenazas, entre estas el retroceso vinculado con la caída de muchas personas en la pobreza.

Es decir, las políticas públicas de nueva generación implican el fortalecimiento de la protección social, la implementación de sistemas de cuidados, debiendo contar con activos físicos y financieros suficientes, atendiendo a la calificación laboral de los trabajadores, todo ello sin comprometer la sostenibilidad ambiental, pues de otro modo no se trataría de un auténtico progreso.

Sin el paraguas de protección de los derechos humanos ello no será posible y es ahí donde las Instituciones Nacionales de Derechos Humanos deben intervenir para garantizar que ello suceda.

Por su parte los gobiernos deben adecuar sus esfuerzos para no retroceder en lo que respecta a las conquistas logradas y para avanzar en aquello que falta, Argentina tiene un compromiso de honor con el mundo pero más aún con sus habitantes, para sacar de la marginalidad a quienes lo necesitan, para concientizar a quienes ocupan puestos de trabajo formales e imponer el norte del crecimiento sostenible, para evitar los abusos, para incluir a los excluidos, para que el hambre cero sea un logro a corto plazo, para que el narcotráfico deje de ganar batallas y para que unidos miremos hacia adelante.

La difusión de esta Agenda y su paciente enseñanza resulta fundamental para comprender los sucesos ocurridos en el país y la región y para caminar hacia la concreción de sus Objetivos y Metas hasta el 2030 con éxito.

1 - Programa de seguimiento y evaluación de los ODS. Agenda 2030. www.dpn.gob.ar
2 - Informe Regional sobre Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe. Progreso Multidimensional: Bienestar más allá del Ingreso.
3 -  Grupo de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
4 - Estrategia de integración, aceleración y apoyo a las políticas (Mainstreaming, Acceleration and Policy Support Strategy).
5 -  El IDH Regional. Este tercer Informe sobre Desarrollo Humano para América Latina y el Caribe es una publicación con independencia editorial del PNUD. Este informe ha sido elaborado con el apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID). Participan del Consejo Asesor del informe más de 20 autoridades entre ministros, senadores y académicos. La segunda parte de este mismo informe, el Informe sobre Desarrollo Humano para el Caribe, con especificidades y recomendaciones para el Caribe de habla no hispana, será lanzado en julio del 2016.
6 - Jóvenes entre 15 a 24 años, que no estudian ni trabajan.
7 - Conf. PNUD.

Dra. Mónica Teresita del Cerro
Jefe del Área de Salud, Acción Social, Educación y Cultura del


Defensor de Pueblo de la Nación Argentina

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La violencia obstétrica: una forma de vulneración de los derechos del paciente

La violencia obstétrica  es la violencia institucional ejercida sobre el cuerpo de la mujer y los procesos reproductivos, que se traducen en un trato deshumanizado.

Así ha presentado su caso Verónica Tabárez quien llegó al hospital Materno Neonatal de la provincia de Córdoba en pleno trabajo de parto y no habría recibido la atención médica adecuada en tiempo oportuno, por lo que comenzó el proceso de alumbramiento en uno de los baños públicos de dicho nosocomio.

En protección de los derechos de los pacientes, se han dictado en los últimos años gran cantidad de normas entre las que se destacan la Ley Nº 26.529, la Ley Nº 26.485 de Protección de Violencia hacia la Mujer y la Ley Nº 25.929 de Protección del Embarazo y del Recién Nacido.

Por su parte, el Ministerio de Salud de la Nación trabaja sobre esta problemática y lleva adelante acciones vinculadas al modelo de maternidad centrada en la familia. En el Ministerio de Justicia funciona además una oficina (CONSAVIG), que recibe denuncias de violencia obstétrica.

Pero a pesar de todos estos avances, la violencia obstétrica sigue presente.

¿Cómo erradicarla?

Entendemos que una de las claves radica en la información.

Las mujeres tienen, entre otros, derecho a:

a) conocer las distintas alternativas de intervención médica en ocasión del embarazo, parto y post parto, así como el derecho a poder elegir entre alguna de ellas.
b) estar acompañadas en ese momento por la persona que elijan, sí así lo desean
c) que se respeten sus tiempos biológicos, evitando la excesiva medicalización, las prácticas invasivas o la administración de fármacos que no estén debidamente justificados (por ejemplo, para acelerar el proceso de parto)
d) que no se ejerza sobre ellas ningún tipo de violencia, sea física (inmovilización mediante ataduras a la cama, existen denuncias de este tenor que pesan sobre el servicio penitenciario); o verbal (mediante el uso de lenguaje inapropiado o despectivo),
e) un trato respetuoso, que asegure la intimidad, la confidencialidad, así como los valores, pautas culturales y creencias de cada individuo

¿Estamos preparados?

Ahora bien:

Nuestros hospitales, ¿poseen las condiciones adecuadas que permitan el cumplimiento de estos derechos?

Nuestra sociedad, ¿se encuentra culturalmente adaptada para aceptar que la mujer y el recién nacido sean los verdaderos protagonistas de ese momento?

Para responder a estos interrogantes, pensemos por un momento en el funcionamiento de nuestro modelo de atención sanitaria, donde existen aún dejos de una medicina paternalista, centrada en el equipo de salud. Un ejemplo claro de ello, son las camillas de parto cuyo diseño se adapta más a la comodidad del equipo médico que a la parturienta.

Sabemos que no resulta fácil cambiar prácticas que se encuentran fuertemente arraigadas y se reiteran casi inercialmente, pero debemos advertir que éstas, lejos de ser una herramienta útil, atentan en la actualidad no solo contra el paciente sino contra la buena praxis del equipo de salud.

Las deficiencias en la organización de los servicios sanitarios, las guardias irrazonables de 24 horas, la sobrecarga de tareas, el aumento en la demanda de atención de salud, la falta de insumos, la infraestructura obsoleta, la demora en el nombramiento del personal  y la carencia de una adecuada formación de los recursos humanos; son sólo algunas de las causales de la naturalización del maltrato institucional y del creciente número de casos de violencia que se observan lamentablemente, cada vez con mayor frecuencia, en las guardias hospitalarias.

Por eso, el respeto por un parto humanizado exige replantear el rol de las autoridades sanitarias provinciales para dar respuesta a las nuevas complejidades del sector  y a la efectividad de los derechos ciudadanos en salud, así como el rol del propio equipo de salud, desde el empleado administrativo que recibe al paciente –que debe estar debidamente entrenado- hasta el director de la institución.

Colofón

El caso de Verónica nos permite reflexionar y resignificar ese momento único -físico y emocional- que implica el proceso de embarazo, parto y postparto.



Humanizar el trato, informar, ponerse en el lugar del otro, evitar la reiteración de viejas prácticas instaladas en el proceso de atención de salud, son tal vez, buenos puntos de partida para emprender el camino hacia un parto y nacimiento respetados.

Dra. Marisa Aizenberg
Directora Académica
Observatorio de Salud
Facultad de Derecho UBA

Participación en el noticiero Telenoche (23/07/15)




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La gestión de los conflictos en las organizaciones de salud: hora de innovar

Por la Dra. Marisa Aizenberg y la Dra. Ana Inés Díaz
Doctrina publicada en INFOJUS (6/5/2015)

Resumen:

Se aborda la temática de los conflictos que puedan surgir dentro del marco de la asistencia sanitaria, y la necesidad de la creación de dispositivos de incidencia colaborativa como alternativa a la vía judicial tradicional para solucionar los mismos, recuperando el diálogo y la comunicación en la relación equipos de salud-pacientes.




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La Protección del Consumidor de Servicios de Salud

La protección del consumidor se ha abierto caminos en el Derecho a través de la sanción de estatutos particulares que fueron acompañando un proceso de sistematización y elaboración de una Teoría General del Derecho de los Consumidores.

Argentina sancionó el 15 de octubre de 1993 la Ley Nº 24.240 primer cuerpo orgánico y sistematizado en la materia, que consolidó un régimen de protección jurídica y marcó un cambio verdaderamente transformador en la legislación civil.

La aparición de los principios protectorios marcó una nueva era en la protección del más débil en la relación de consumo y resulta interesante en este punto, conforme lo señala Lorenzetti, observar la incorporación al mundo del derecho del concepto de “mercado” considerado hasta ese momento solo un condicionante externo. Junto al consumidor y las manifestaciones de las asimetrías existentes en la realidad, ya no desde un marco teórico, la noción de mercado comienza a atravesar las regulaciones. Esa debilidad, esa asimetría es calificada como una falla estructural que pone en evidencia la falta de satisfacción de ciertos grupos que quedan excluidos y sin acceso. Y uno de los problemas centrales del orden económico está dado por la imposibilidad que tienen importantes grupos de población para acceder a servicios y bienes que se producen y esta situación, sin dudas, interpela, invade el escenario del Derecho Privado ya que sus instituciones fueron diseñadas a la luz del principio de neutralidad respecto de las distribuciones de aquel mercado.

La propiedad se ocupa de quien es propietario, el contrato de prestaciones médicas se interesa por quien ya es contratante de los servicios asistenciales. Y el Derecho comienza a dar cuenta de ello y abrir la puerta a esos excluidos de la posibilidad de acceso, sea por la vía judicial o legislativa mediante la sanción de un conjunto de normas de características protectorias que no se basan en la posición del deudor o del acreedor, ni en el contratante, ni en el propio acto de consumo, porque hay sujetos que no ingresan siquiera a la categoría de consumidores.

Aun así, la llegada de los principios protectorios del consumidor en Argentina, no fue celebrada por todos. Se temieron profundos cambios en las relaciones entre consumidores y proveedores y se amenazó con fuertes incrementos en los costos de los servicios como consecuencia de la puesta en marcha de la nueva ley. Aquellos años 90, época de sanción de la norma, enfrentaban a los defensores de una economía liberal a ultranza y aquellos que pretendían un mayor intervencionismo estatal: la Ley Nº 24.240 no fue ajena a estas discusiones que lograron impactarle mediante el veto del Poder Ejecutivo a los artículos que establecían la responsabilidad solidaria de los acreedores frente a posibles daños y perjuicios que pudieran ocasionarse al consumidor. La restitución de esas normas que le fueron amputadas al proyecto original (el artículo 13 y el 40) fueron restituidas recién 5 años después, con la reforma de la Ley Nº 24.999.

Sin perjuicio de ello, este bloque normativo construyó un rumbo, en una sociedad en la que todos consumimos, en un mundo donde el concepto de consumidor es universal y ha impregnado a los institutos más tradicionales del derecho civil. En nuestro Código Civil, ese principio de la autonomía de la voluntad que establecía que las partes de un negocio jurídico, en tanto sujetos iguales y libres, acuerdan sus contratos en forma soberana, resultó sacudido por las normas de consumo. No son iguales los usuarios de un servicio de salud que los de telefonía celular por caso. Son necesidades diferentes, con matices diferentes.

El Derecho del Consumidor ha sido fuente importante para la recepción y debate de estos fenómenos. La escala de la contratación de bienes y servicios debilitó, de manera irreversible, el dogma de la autonomía de la voluntad sobre el que se organizara la teoría de los contratos de las últimas décadas. Los cambios tecnológicos, la forma de producción, no solo impactó en las modalidades del tráfico comercial sino y, muy especialmente, en el mundo del derecho. El contrato no es más la consecuencia de la libre voluntad de las partes en el marco de la igualdad jurídica, la adhesión sustituye a la negociación en muchos casos, sobre la base de cláusulas predispuestas y estas situaciones se visualizan claramente en los contratos de prestación de asistencia médica. Y la Ley de Defensa al Consumidor en Argentina vino justamente a dar nuevas respuestas a estos nuevos problemas.

Sabemos de la brecha existente entre el dictado de la norma y su efectividad pero Argentina ha realizado importantes avances que derivaron en el espacio de centralidad que hoy ocupa el sistema, sobre todo luego de operada la reforma constitucional del año 1994, y más aún si tenemos en cuenta que los consumidores poseen una garantía constitucional específica en materia de salud en el art. 42 CN que establece que los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho en la relación de consumo, a la protección de la salud.

No se trata de un tema menor. La salud ha preocupado al ser humano desde tiempos inmemoriales y su percepción ha ido variando y resignificando, como resultado de una construcción que combina componentes históricos, sociales, culturales, filosóficos, económicos, políticos y normativos. El concepto de salud es amplio, complejo, dinámico, casi inabarcable, tan propio y cercano a nuestra humanidad como pocos. El desarrollo de los acontecimientos más relevantes de nuestras vidas, el nacer, la plenitud, el ocaso, la propia muerte, pueden ser transitados reveladora y existencialmente, solo si esa condición de salud, previa y necesaria, se hace presente.

La protección de la salud, el Derecho de la Salud comprende la garantía de acceso a un sistema de salud eficaz e integrado, que abarque la atención de la salud y el acceso a los determinantes subyacentes, que responde a las prioridades nacionales y locales, y que es accesible para todos (Hunt, 2006).

La reforma constitucional también incorporó en sus normas a los tratados internacionales de derechos humanos conformando un bloque con jerarquía superior al de las leyes ordinarias. Se trata de 11 instrumentos que se emplazan en el mismo nivel de la Carta Fundamental, con la que comparten ese sitial de supremacía y comparten, entre sus temas centrales, el reconocimiento al derecho a la salud y el acceso a la atención sanitaria, garantías que en Argentina poseen status constitucional. Luego, las normas inferiores se deberán ocupar de concretizar este sistema en sus diferentes niveles, junto a la Ley de Defensa del Consumidor.

Por otra parte, nuestro sistema de salud es sumamente complejo e imprime al sector una lógica caracterizada por un alto grado de desarticulación y fragmentación. Si bien la prestación de salud en Argentina se destacó en la Región por su alto grado de accesibilidad y calidad, viene sufriendo paulatinamente un proceso de deterioro de sus capacidades sobre todo en el sistema público, financiado con recursos del tesoro nacional e integrado por hospitales y centros de salud estatales que funcionan bajo la rectoría del Ministerio de Salud Nacional pero con sus servicios organizados y financiados por los Ministerios de Salud de cada una de las 24 jurisdicciones provinciales. Este desmejoramiento del sector fue de la mano de una creciente demanda de servicios de clases medias perjudicadas por las crisis económicas, listas de espera incontenibles, gestiones poco eficientes y profesionalizadas y obsolescencia de tecnología.

En lo que respecta al financiamiento privado de las prestaciones de salud ha tomado impulso en las últimas décadas en Argentina, de la mano de una oferta sumamente variada. Es una actividad compleja, que abarca a una multiplicidad de actores ya que las empresas para cumplir sus funciones, en general, subcontratan centros de diagnóstico y tratamiento, así como profesionales de todas las especialidades. A diferencia del sistema de seguridad social, su contratación es optativa, de pago voluntario y lo contrata quien tiene capacidad de pago. Las diferentes modalidades que fue adquiriendo la actividad y la ausencia de regulación específica dio lugar a una importante judicialización centrada básicamente en la modificación unilateral del contrato por parte de las empresas, sea en razón de los diferentes rangos etarios o negativa de prestación ante enfermedades de alto costo.

Recién el 17 de mayo de 2011, mediante el dictado de la ley 26.682 se reguló esta actividad, integrando su aplicación a las normas del estatuto del consumidor. Se trata de una ley de orden público que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga, en cualquiera de sus formas legales (sociedades, cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones), siempre que tengan por objeto total o parcial brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

Se trata en definitiva de un contrato de consumo y sus autoridades de aplicación son el Ministerio de Salud de la Nación, y “en lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en la ley de defensa al consumidor”, ello es la Secretaría de Comercio Interior como autoridad nacional y las autoridades locales de cada jurisdicción; tal como lo expresa la propia ley 24.240 aplicable a todas las relaciones de consumo, sin importar que “el proveedor, por la actividad que desarrolle, esté alcanzado asimismo por otra normativa específica”.

De esta manera, respecto de los derechos del usuario del servicio de medicina prepaga, además de su propia ley, en lo que respecta a la relación de consumo (derecho a la información, a la salud, a la seguridad, a la libre elección, al trato digno y equitativo, etc., conf. art. 42 CN), es aplicable la Ley de defensa del consumidor. Y con ello, entre otras consecuencias, la interpretación más favorable al consumidor; la obligación de suministrar, en forma cierta y objetiva, información veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre las características esenciales del servicio a prestar, incluida la publicidad y la aplicación de las normas del procedimiento judicial más abreviado que rijan en la jurisdicción del tribunal ordinario competente.

Las tensiones observadas en la aplicación de los contratos de consumo en materia de salud dieron lugar a las soluciones propuestas en la nueva regulación (Ley Nº 26.682) que, respecto de los modos de rescindir el contrato, prevé la rescisión unilateral del contrato a favor del usuario en cualquier momento, sin limitación y penalidad alguna. En tanto, la resolución por parte de la empresa puede operar basada en dos causales, falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas o por falsedad de la declaración jurada al ingreso.

En relación al período de carencias, ello es el tiempo de espera a que se encuentra sujeto el usuario para acceder a los beneficios médicos, ha quedado restringida su aplicación para prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio.

En lo que respecta a la edad, no puede ser considerada como motivo del rechazo de admisión a la contratación. La autoridad de aplicación puede autorizar porcentajes de aumento de costos -según riesgo- para los distintos tipos etarios. Las personas mayores de 65 años que posean una antigüedad mayor a diez años en las empresas no pueden recibir aumentos por razones de edad.

A pesar de las soluciones que pretenden darse desde el plano legislativo, no han podido aún desacelerarse los crecientes índices de conflictividad que se corresponden a modelos que han cambiado. Se ha configurado en los últimos años un nuevo modelo de paciente/consumidor de salud, más y mejor informado, un @paciente, más exigente e impaciente, “viralizado” por el ritmo de la sociedad, y como ella, demandante y atravesado por los cambios tecnológicos, farmacológicos, de diagnóstico y tratamiento.

Todo ello requiere pensar y generar nuevas prácticas y sistemas de derechos y deberes de los usuarios porque aquel paternalismo otrora médico, ha pasado a manos del sistema de salud, que toma ahora decisiones por el paciente y también por el médico y este el reto que debemos afrontar, el de un sistema de salud con acceso universal a prestaciones de calidad.

                                                         Dra. Marisa Aizenberg
Directora Académica
Observatorio de Salud
Facultad de Derecho
Universidad de Buenos Aires

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Reportaje al Lic. Leonardo Gorbacz sobre la Ley Nacional de Salud Mental

Psicólogo (UBA), Diputado Nacional MC 2005-2009, autor de la Ley Nacional de Salud Mental, Secretario Ejecutivo de la Comisión Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones – Jefatura de Gabinete de Ministros

P: Desde la sanción de la Ley 26.657, que asegura el derecho a la protección de la salud mental de las personas ¿cuáles serían los puntos que para Usted se han cumplimentado hasta el momento?

R: Hay una complejidad propia en la aplicación de la Ley que responde a la complejidad propia del sistema de salud mental, que se monta sobre la fragmentación del sistema de salud de nuestro país. En el campo de la salud mental interactúan actores diversos: profesionales de la salud, usuarios, familiares, operadores judiciales, la comunidad en su conjunto, las universidades (a través de la formación de grado y posgrado), y además hay que considerar que el sistema de salud tiene un sector público, un sector privado y otro de obras sociales y prepagas. Esto, dividido por 24 provincias. De modo que la aplicación de la Ley no es lineal ni simple, sino que requiere de distintas estrategias y consensos para ir avanzando. A partir de la reglamentación de la Ley se ha creado el Órgano de Revisión Nacional, la Comisión Nacional Interministerial y estamos a días de conformar el Consejo Consultivo. Por otra parte se creó la Dirección Nacional de Salud Mental luego de la media sanción de la Ley por parte de Diputados, que articula con las Provincias que así lo deciden acciones de apoyo técnico y capacitación en el marco de la Ley. Se han creado equipos interdisciplinarios dependientes del Ministerio de Salud de Nación en algunas provincias de nuestro país. En general los jueces ya no emiten órdenes de internación, lo cual ha descomprimido los servicios de demandas innecesarias. En algunas provincias se están revisando sentencias de incapacidad y se le está devolviendo a las personas su capacidad jurídica plena o con apoyos. Ha habido una tendencia general a disminuir las internaciones y sus tiempos, priorizando la atención ambulatoria. PAMI ha emitido una Resolución para poder cubrir algunas estrategias de atención para la desinstitucionalización. Se ha asumido la interdisciplina como un eje fundamental, e incluso ya existe a la fecha jurisprudencia respecto a este punto. Hay un mayor nivel de organización de usuarios y familiares, y también de profesionales que se agrupan para trabajar por la aplicación de la Ley.
Hemos iniciado un proceso de adecuación de la formación de profesionales en conjunto con el Ministerio de Educación de la Nación, para lo cual ya han sido convocados unos 100 representantes de las carreras de Medicina, Psicología, Trabajo Social, Derecho y Enfermería de todo el país.

P: ¿Qué implicancia tiene esta ley sobre el actual sistema de salud de nuestro país?

R: Creo que la Ley adelanta respecto de un sistema de salud orientado a la atención de la enfermedad y al trabajo individual, con hegemonía de la mirada médica. Entiendo que puede ser una palanca de cambio de todo el sistema, que requiere una profunda transformación. Hay muchas resistencias, desde luego, a la incorporación de la salud mental como un servicio más dentro de los hospitales generales. Hay que trabajar mucho en eso.

P: ¿Qué obstáculos observa Usted que se han presentado y/o se presentan para la implementación de la ley?

R: La formación actual de los profesionales. La resistencia de un sector corporativo de la psiquiatría y también del sistema en su conjunto que por su propia inercia tiende a conservarse igual a si mismo. El monovalente insume muchos recursos que debieran ser redistribuidos para crear una red de atención territorial.

P: ¿Cuáles son para Usted los desafíos de cara al futuro en materia de salud mental?

R: El horizonte final es que la salud sea una sola, y que la atención sea integral. Como metas más inmediatas creo que la creación de servicios de salud mental con internaciones breves en los hospitales generales es una clave fundamental. También lo es la articulación intersectorial, y por esa vía el apoyo para emprendimientos laborales y para el acceso a la vivienda. Tenemos que sustituir un sistema basado en la institucionalización por otro basado en la comunidad.

P: ¿Qué aportes considera Usted que se pueden realizar desde el ámbito académico para el cumplimiento pleno de esta ley tan importante?

R: Hoy tenemos un documento oficial con Recomendaciones a las Universidades que es muy importante que se debata en el ámbito académico, para revisar la actual formación y analizar que cambios mediatos e inmediatos se pueden ir realizando para que los nuevos profesionales estén mejor preparados para afrontar el desafío de la aplicación de la ley. En ese sentido creo que el ámbito académico debe fortalecer su relación con la comunidad donde esta inserto e interactuar más y de forma permanente con las problemáticas y las potencialidades que tiene la comunidad. Muchas universidades preparan a sus estudiantes para enfrentar problemas que en términos epidemiológicos no son los más importantes.

Ver columnas anteriores                                                               
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La Protección del Consumidor de Servicios de Salud

Algunos aspectos abordados por la Dra. Marisa Aizenberg en las conferencias brindadas durante el mes de mayo en Universidades europeas. Ver Gacetilla Informativa

La protección del consumidor se ha abierto caminos en el Derecho a través de la sanción de estatutos particulares que fueron acompañando un proceso de sistematización y elaboración de una Teoría General del Derecho de los Consumidores. 

Argentina sancionó el 15 de octubre de 1993 la Ley Nº 24.240 primer cuerpo orgánico y sistematizado en la materia, que consolidó un régimen de protección jurídica y marcó un cambio verdaderamente transformador en la legislación civil.

La aparición de los principios protectorios marcó una nueva era en la protección del más débil en la relación de consumo y resulta interesante en este punto, conforme lo señala Lorenzetti, observar la incorporación al mundo del derecho del concepto de “mercado” considerado hasta ese momento solo un condicionante externo. Junto al consumidor y las manifestaciones de las asimetrías existentes en la realidad, ya no desde un marco teórico, la noción de mercado comienza a atravesar las regulaciones. Esa debilidad, esa asimetría es calificada como una falla estructural que pone en evidencia la falta de satisfacción de ciertos grupos que quedan excluidos y sin acceso. Y uno de los problemas centrales del orden económico está dado por la imposibilidad que tienen importantes grupos de población para acceder a servicios y bienes que se producen y esta situación, sin dudas, interpela, invade el escenario del Derecho Privado ya que sus instituciones fueron diseñadas a la luz del principio de neutralidad respecto de las distribuciones de aquel mercado.

La propiedad se ocupa de quien es propietario, el contrato de prestaciones médicas se interesa por quien ya es contratante de los servicios asistenciales. Y el Derecho comienza a dar cuenta de ello y abrir la puerta a esos excluidos de la posibilidad de acceso, sea por la vía judicial o legislativa mediante la sanción de un conjunto de normas de características protectorias que no se basan en la posición del deudor o del acreedor, ni en el contratante, ni en el propio acto de consumo, porque hay sujetos que no ingresan siquiera a la categoría de consumidores.

Aun así, la llegada de los principios protectorios del consumidor en Argentina, no fue celebrada por todos. Se temieron profundos cambios en las relaciones entre consumidores y proveedores y se amenazó con fuertes incrementos en los costos de los servicios como consecuencia de la puesta en marcha de la nueva ley. Aquellos años 90, época de sanción de la norma, enfrentaban a los defensores de una economía liberal a ultranza y aquellos que pretendían un mayor intervencionismo estatal: la Ley Nº 24.240 no fue ajena a estas discusiones que lograron impactarle mediante el veto del Poder Ejecutivo a los artículos que establecían la responsabilidad solidaria de los acreedores frente a posibles daños y perjuicios que pudieran ocasionarse al consumidor. La restitución de esas normas que le fueron amputadas al proyecto original (el artículo 13 y el 40) fueron restituidas recién 5 años después, con la reforma de la Ley Nº 24.999.

Sin perjuicio de ello, este bloque normativo construyó un rumbo, en una sociedad en la que todos consumimos, en un mundo donde el concepto de consumidor es universal y ha impregnado a los institutos más tradicionales del derecho civil. En nuestro Código Civil, ese principio de la autonomía de la voluntad que establecía que las partes de un negocio jurídico, en tanto sujetos iguales y libres, acuerdan sus contratos en forma soberana, resultó sacudido por las normas de consumo. No son iguales los usuarios de un servicio de salud que los de telefonía celular por caso. Son necesidades diferentes, con matices diferentes.

El Derecho del Consumidor ha sido fuente importante para la recepción y debate de estos fenómenos. La escala de la contratación de bienes y servicios debilitó, de manera irreversible, el dogma de la autonomía de la voluntad sobre el que se organizara la teoría de los contratos de las últimas décadas. Los cambios tecnológicos, la forma de producción, no solo impactó en las modalidades del tráfico comercial sino y, muy especialmente, en el mundo del derecho. El contrato no es más la consecuencia de la libre voluntad de las partes en el marco de la igualdad jurídica, la adhesión sustituye a la negociación en muchos casos, sobre la base de cláusulas predispuestas y estas situaciones se visualizan claramente en los contratos de prestación de asistencia médica. Y la Ley de Defensa al Consumidor en Argentina vino justamente a dar nuevas respuestas a estos nuevos problemas.

Sabemos de la brecha existente entre el dictado de la norma y su efectividad pero Argentina ha realizado importantes avances que derivaron en el espacio de centralidad que hoy ocupa el sistema, sobre todo luego de operada la reforma constitucional del año 1994, y más aún si tenemos en cuenta que los consumidores poseen una garantía constitucional específica en materia de salud en el art. 42 CN que establece que los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho en la relación de consumo, a la protección de la salud.

No se trata de un tema menor. La salud ha preocupado al ser humano desde tiempos inmemoriales y su percepción ha ido variando y resignificando, como resultado de una construcción que combina componentes históricos, sociales, culturales, filosóficos, económicos, políticos y normativos. El concepto de salud es amplio, complejo, dinámico, casi inabarcable, tan propio y cercano a nuestra humanidad como pocos. El desarrollo de los acontecimientos más relevantes de nuestras vidas, el nacer, la plenitud, el ocaso, la propia muerte, pueden ser transitados reveladora y existencialmente, solo si esa condición de salud, previa y necesaria, se hace presente. 

La protección de la salud, el Derecho de la Salud comprende la garantía de acceso a un sistema de salud eficaz e integrado, que abarque la atención de la salud y el acceso a los determinantes subyacentes, que responde a las prioridades nacionales y locales, y que es accesible para todos (Hunt, 2006). 

La reforma constitucional también incorporó en sus normas a los tratados internacionales de derechos humanos conformando un bloque con jerarquía superior al de las leyes ordinarias. Se trata de 11 instrumentos que se emplazan en el mismo nivel de la Carta Fundamental, con la que comparten ese sitial de supremacía y comparten, entre sus temas centrales, el reconocimiento al derecho a la salud y el acceso a la atención sanitaria, garantías que en Argentina poseen status constitucional. Luego, las normas inferiores se deberán ocupar de concretizar este sistema en sus diferentes niveles, junto a la Ley de Defensa del Consumidor.

Por otra parte, nuestro sistema de salud es sumamente complejo e imprime al sector una lógica caracterizada por un alto grado de desarticulación y fragmentación. Si bien la prestación de salud en Argentina se destacó en la Región por su alto grado de accesibilidad y calidad, viene sufriendo paulatinamente un proceso de deterioro de sus capacidades sobre todo en el sistema público, financiado con recursos del tesoro nacional e integrado por hospitales y centros de salud estatales que funcionan bajo la rectoría del Ministerio de Salud Nacional pero con sus servicios organizados y financiados por los Ministerios de Salud de cada una de las 24 jurisdicciones provinciales. Este desmejoramiento del sector fue de la mano de una creciente demanda de servicios de clases medias perjudicadas por las crisis económicas, listas de espera incontenibles, gestiones poco eficientes y profesionalizadas y obsolescencia de tecnología.

En lo que respecta al financiamiento privado de las prestaciones de salud ha tomado impulso en las últimas décadas en Argentina, de la mano de una oferta sumamente variada. Es una actividad compleja, que abarca a una multiplicidad de actores ya que las empresas para cumplir sus funciones, en general, subcontratan centros de diagnóstico y tratamiento, así como profesionales de todas las especialidades. A diferencia del sistema de seguridad social, su contratación es optativa, de pago voluntario y lo contrata quien tiene capacidad de pago. Las diferentes modalidades que fue adquiriendo la actividad y la ausencia de regulación específica dio lugar a una importante judicialización centrada básicamente en la modificación unilateral del contrato por parte de las empresas, sea en razón de los diferentes rangos etarios o negativa de prestación ante enfermedades de alto costo.

Recién el 17 de mayo de 2011, mediante el dictado de la ley 26.682 se reguló esta actividad, integrando su aplicación a las normas del estatuto del consumidor. Se trata de una ley de orden público que regula la actividad de las empresas de medicina prepaga, en cualquiera de sus formas legales (sociedades, cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones), siempre que tengan por objeto total o parcial brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. 

Se trata en definitiva de un contrato de consumo y sus autoridades de aplicación son el Ministerio de Salud de la Nación, y “en lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en la ley de defensa al consumidor”, ello es la Secretaría de Comercio Interior como autoridad nacional y las autoridades locales de cada jurisdicción; tal como lo expresa la propia ley 24.240 aplicable a todas las relaciones de consumo, sin importar que “el proveedor, por la actividad que desarrolle, esté alcanzado asimismo por otra normativa específica”.

De esta manera, respecto de los derechos del usuario del servicio de medicina prepaga, además de su propia ley, en lo que respecta a la relación de consumo (derecho a la información, a la salud, a la seguridad, a la libre elección, al trato digno y equitativo, etc., conf. art. 42 CN), es aplicable la Ley de defensa del consumidor. Y con ello, entre otras consecuencias, la interpretación más favorable al consumidor; la obligación de suministrar, en forma cierta y objetiva, información veraz, detallada, eficaz y suficiente sobre las características esenciales del servicio a prestar, incluida la publicidad y la aplicación de las normas del procedimiento judicial más abreviado que rijan en la jurisdicción del tribunal ordinario competente.

Las tensiones observadas en la aplicación de los contratos de consumo en materia de salud dieron lugar a las soluciones propuestas en la nueva regulación (Ley Nº 26.682) que, respecto de los modos de rescindir el contrato, prevé la rescisión unilateral del contrato a favor del usuario en cualquier momento, sin limitación y penalidad alguna. En tanto, la resolución por parte de la empresa puede operar basada en dos causales, falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas o por falsedad de la declaración jurada al ingreso.

En relación al período de carencias, ello es el tiempo de espera a que se encuentra sujeto el usuario para acceder a los beneficios médicos, ha quedado restringida su aplicación para prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al Programa Médico Obligatorio.

En lo que respecta a la edad, no puede ser considerada como motivo del rechazo de admisión a la contratación. La autoridad de aplicación puede autorizar porcentajes de aumento de costos -según riesgo- para los distintos tipos etarios. Las personas mayores de 65 años que posean una antigüedad mayor a diez años en las empresas no pueden recibir aumentos por razones de edad.

A pesar de las soluciones que pretenden darse desde el plano legislativo, no han podido aún desacelerarse los crecientes índices de conflictividad que se corresponden a modelos que han cambiado. Se ha configurado en los últimos años un nuevo modelo de paciente/consumidor de salud, más y mejor informado, un @paciente, más exigente e impaciente, “viralizado” por el ritmo de la sociedad, y como ella, demandante y atravesado por los cambios tecnológicos, farmacológicos, de diagnóstico y tratamiento. 

Todo ello requiere pensar y generar nuevas prácticas y sistemas de derechos y deberes de los usuarios porque aquel paternalismo otrora médico, ha pasado a manos del sistema de salud, que toma ahora decisiones por el paciente y también por el médico y este el reto que debemos afrontar, el de un sistema de salud con acceso universal a prestaciones de calidad.

                                                         Dra. Marisa Aizenberg
Directora Académica 
Observatorio de Salud 
Facultad de Derecho 
Universidad de Buenos Aires
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Nuevo Documento Nacional de Identidad (DNI) incluirá datos de la Historia Clínica. Algunas consideraciones desde el Derecho de la Salud

Ante las noticias conocidas el pasado viernes 27 de junio de 2014, acerca del Convenio suscripto entre Argentina (Ministerio del Interior y Transporte) y España (Real Casa de la Moneda) para incorporar tecnología inteligente al DNI y permitir así conocer además de los datos de identidad personal, información relativa a la historia clínica, ANSES, PAMI y de la tarjeta SUBE, nos parece apropiado compartir algunas reflexiones:
  1. En primer término, no nos parece adecuada la recopilación de información ciudadana que involucre por una parte la tarjeta de pago de pasajes, peajes o adquisición de productos de bajo valor (SUBE), con aquella relativa a la historia clínica y la salud de las personas. Son informaciones que contienen un sustrato diferente y deben ser tratadas y sistematizadas de un modo particular.
  2. Siguiendo este orden de ideas, la Historia Clínica en soporte informático ha extendido su uso en nuestro medio, pero aún subsisten las preocupaciones en torno a la protección de los datos sensibles, cuestión que no han alcanzado aún adecuada respuesta ni consensos técnicos.
  3. Es por ello que, frente a las noticias periodísticas dadas a conocer, consideramos necesario resaltar la imperiosa necesidad de establecer parámetros que, en forma previa, garanticen el derecho a la dignidad, intimidad, confidencialidad y no discriminación de los ciudadanos.
  4. Promovemos el desarrollo de una Historia Clínica de carácter único, unificado y universal -en cuanto a su disponibilidad y acceso-, pero entendemos que a tales fines, deben articularse múltiples y complejas acciones tendientes a proveer infraestructura y capacitación de recursos humanos a nivel nacional, para operar un servicio de esta envergadura y en todas sus etapas.
  5. Destacamos las ventajas de una Historia Clínica informatizada, desde el plano asistencial, legal, económico, epidemiológico, de calidad, del control sobre las prescripciones, de auditoría, entre otros. Sin embargo, todo ello debe ser apreciado en contexto, a fin de evitar que nobles propósitos  generen más y mayores inequidades en materia sanitaria.
  6. Resulta prioritaria la evaluación previa de la posibilidad e impacto de la implementación de estos mecanismos a lo largo de todo el territorio nacional, así como las necesidades tecnológicas de equipamiento, conectividad y recursos humanos, la estandarización de la información para su conversión del formato papel a digital y de procesos para su desarrollo, entre muchos otros. Para ello es imprescindible contar con la opinión de especialistas en la materia y de los integrantes del equipo de salud, que serán sus futuros operadores, acerca de su visión acerca de las ventajas y desventajas de la puesta en marcha de estos mecanismos. Consideramos de gran trascendencia el rol de las Universidades en este sentido.
  7. Se requiere asimismo contemplar dentro de estos estándares el contenido de la legislación vigente sobre protección de datos personales y derechos del paciente, así como los diversos estatutos jurídicos a nivel nacional y provincial se ocupan de normatizar las materias en análisis, bajo la óptica de los derechos humanos.
  8. En suma: es necesario adaptarse a los cambios sobre todos cuando entendemos que esos cambios resultan necesarios para mejorar la atención sanitaria y una interacción adecuada entre el equipo de salud, pacientes y familias. Los actuales problemas vinculados a la guarda, almacenamiento de datos, legibilidad, fragmentación, acceso, deterioro, pérdida, pueden ser solucionados, pero para ello resulta necesario efectuar un riguroso estudio que permita el tránsito de un sistema a otro, y su interfase, garantizando las reglas de seguridad, confidencialidad y accesibilidad.
  9. Entendemos necesario se centralice el estudio de estas cuestiones en una autoridad de aplicación sanitaria, que pueda efectuar el diagnóstico del estado de  las bases de datos en todos los subsistemas (público, privado y de la seguridad social), teniendo presente y muy especialmente, prevenir cualquier situación que pudiera derivar en una eventual vulneración de derechos, sobre todo teniendo presente que la Ley Nº 26529 en su artículo  15 dispone que en la historia clínica se deberá asentar, entre otros,  los datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; registros de los actos realizados médicos; antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos y todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas y estudios.
  10. Proponemos convocar una mesa de diálogo con todos los actores del sistema de salud para pensar juntos en las soluciones más adecuadas para la promoción de la equidad y el Derecho de la Salud.
Dra. Marisa Aizenberg
Directora Académica 
Observatorio de Salud 
Facultad de Derecho 
Universidad de Buenos Aires